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En la batalla por los costes sanitarios, el capital privado juega en ambos bandos

Las compañías de seguros han acusado durante mucho tiempo a los hospitales privados y a las asociaciones médicas de facturaciones exorbitantes que elevan los costos de la atención médica. Pero una herramienta respaldada por capital privado está ayudando a las aseguradoras a ganar miles de millones de dólares y trasladar los costos a los pacientes.

La herramienta, Data iSight, es la oferta emblemática de una empresa de contención de costos llamada MultiPlan que ha atraído continuas inversiones de capital privado desde que se posicionó como un actor central en el lucrativo campo de los pagos médicos. Hoy en día, Hellman & Friedman, el gigante del capital privado con sede en California, y el fondo soberano del gobierno de Arabia Saudita se encuentran entre los mayores inversores de la empresa.

La evolución de Data iSight, que recomienda el monto a pagar por cada factura médica, es un capítulo no contado en la historia de la influencia del capital privado en la atención médica estadounidense.

Una investigación del New York Times sobre la relación de las aseguradoras con MultiPlan encontró que abordar la facturación predatoria es sólo un aspecto de la colaboración. Los bajos pagos han cargado a los pacientes con facturas inesperadamente altas, han recortado los salarios de los médicos y otros profesionales médicos, y han dejado a los empleadores que financian los planes de salud con tarifas elevadas, a menudo inesperadas, todo ello mientras hacen que las compañías más grandes ganen mucho dinero en seguros de salud en el mundo. país.

A menudo, cuando alguien obtiene un seguro a través de un empleador y consulta a un médico fuera de la red del plan, la aseguradora envía la factura a MultiPlan para recomendar un monto a pagar. Tanto MultiPlan como la aseguradora reciben tarifas de procesamiento del empleador, generalmente basadas en el monto del pago final: cuanto menor sea el pago, mayores serán las tarifas.

Este modelo de negocio ha convertido a Data iSight en una fuente de ingresos. De las pocas herramientas que MultiPlan ofrece a las aseguradoras, Data iSight ofrece constantemente las recomendaciones más frugales y, por lo general, genera las comisiones más altas.

MultiPlan, que cotiza en bolsa desde 2020, no respondió a preguntas detalladas sobre Data iSight. Un comunicado emitido por una firma externa de relaciones públicas dijo que las recomendaciones de pago de MultiPlan eran justas y «ampliamente aceptadas». Dijo que la empresa está «comprometida a reducir los costos fuera de la red», incluso mediante el uso de «herramientas basadas en datos para determinar reembolsos justos».

La preocupación por las inversiones de capital privado en consultorios médicos ha aumentado en los últimos años a medida que los consultorios han documentado el aumento de las facturas. Las aseguradoras y MultiPlan dicen que Data iSight es un contrapeso necesario.

Atrapados entre estos intereses financieros están los pacientes, que en su mayoría no saben nada. Si encuentran el nombre Data iSight, generalmente está escrito en letra pequeña en documentación gruesa. Quienes se quejaron dijeron que recibieron poco más que garantías de que los cálculos eran rigurosos y justos.

Para Mary Lavigne, que sufre de dolor crónico, las visitas al quiropráctico cerca de Irvine, California, casi han duplicado sus costos. Las citas de tratamiento de Nadia Salim en el área de Boston también se han vuelto casi el doble de caras. Y Andrew Faehnle tuvo que pagar más de dos tercios de la factura de la ambulancia después de que su hijo de 14 años fuera llevado de urgencia a una sala de emergencias en Anaheim, California. En cualquier caso, las declaraciones del seguro citaban a Data iSight.

“Pensé: ‘¿Quiénes diablos son estas personas?’”, dijo Faehnle. “Comencé a buscar en Google: ‘¿Qué es Data iSight?’”

El modelo de negocio de MultiPlan se basa en cálculos matemáticos simples: tome el monto que cobra su médico, reste el pago recomendado de MultiPlan y obtendrá lo que la compañía identifica como un ahorro o descuento. Por lo general, MultiPlan y la aseguradora cobran cada uno un porcentaje de los ahorros declarados como tarifa de procesamiento.

Este acuerdo ayuda a las aseguradoras a beneficiarse de la forma más común en que los estadounidenses obtienen cobertura médica: a través de un empleador que paga las reclamaciones médicas con su propio dinero, utilizando a una aseguradora sólo como administrador. Al utilizar MultiPlan, las aseguradoras reducen los costos médicos y luego cobran a los empleadores por hacerlo.

Durante décadas, MultiPlan ha determinado los pagos principalmente mediante negociaciones. Los descuentos fueron modestos pero incluyeron un acuerdo de no cobrar más a los pacientes.

Después de que el fundador de MultiPlan, Donald Rubin, la vendiera en 2006, los nuevos propietarios de capital privado de la empresa comenzaron un movimiento hacia la automatización de precios que los ejecutivos más tarde llamarían «MultiPlan 2.0».

En 2010, compró Viant, una empresa con sede en Illinois que utilizaba algoritmos para recomendar reembolsos. Pero para algunos tipos de atención, los cálculos de Viant utilizaron una base de datos de montos facturados. Por lo tanto, si los proveedores de atención médica cobraran más con el tiempo, los pagos recomendados probablemente también aumentarían.

Una pequeña empresa de Grapevine, Texas, había desarrollado una estrategia alternativa. En lugar de comenzar con una factura y negociarla, Tom Galas, un ex ejecutivo de seguros, quería calcular el costo de la atención y negociarla.

Galas compró una empresa de análisis llamada Data Advantage en 2005 y asignó un equipo a su empresa, National Care Network, para hacer realidad su visión. El resultado fue Data iSight.

Se basó en datos presentados por centros médicos al gobierno federal y en técnicas desarrolladas por Medicare para estimar los costos de la atención. Así que aportó algo de dinero extra, con la intención de permitir una ganancia justa. El objetivo era ahorrar dinero a las aseguradoras y a los empleadores sin pagar tan poco que los proveedores los demandaran o persiguieran a los pacientes por el saldo.

En 2011, Galas vendió a MultiPlan.

«La industria se estaba condensando», dijo. «El momento parecía adecuado».

Si bien consideraba que Data iSight era revolucionario, dijo, ni siquiera él predijo en qué se convertiría.

Ejecutivos de las aseguradoras más grandes del país se reunieron en Laguna Beach, California, en 2019 y escucharon a Dale White, vicepresidente ejecutivo de MultiPlan.

Presentó una diapositiva que mostraba la portada de un libro de autoayuda, «La vida es mágica», que había sido alterada digitalmente para mostrar el rostro del Sr. White y decía «MultiPlan es mágico». La diapositiva agrega: «También tenemos algunas cosas bajo la manga».

Los ingresos anuales de la empresa habían alcanzado alrededor de mil millones de dólares y tres grupos de inversores de capital privado habían sacado provecho de ello. Después de comprar MultiPlan por poco más de 3 mil millones de dólares en 2010 al Grupo Carlyle, las firmas BC Partners y Silver Lake lo vendieron por 4,4 mil millones de dólares. en 2014 a Starr Investment Holdings and Partners Group, que lo vendió dos años después a Hellman & Friedman por 7.500 millones de dólares.

Hellman & Friedman, propietario de la empresa cuando salió a bolsa en 2020, declinó hacer comentarios.

El impulsor del crecimiento fue Data iSight. Según una presentación para inversores de 2020, los ingresos anuales aportados a MultiPlan aumentaron de 23 millones de dólares en 2012 a más de 323 millones de dólares en 2019. Al año siguiente, el director ejecutivo Mark Tabak dijo a los inversores que Data iSight era la principal fuente de ingresos de MultiPlan entre sus mayores clientes de seguros. .

Si bien la empresa continuó ofreciendo otras herramientas, presentó Data iSight como una forma «líder en la industria» y «de vanguardia» de «maximizar los ahorros».

Para las aseguradoras, la herramienta tuvo sus contrapartidas: pagos más bajos pero potencialmente más quejas de los pacientes. Lo noquearon gradualmente. La aseguradora más grande del país por ingresos, UnitedHealthcare, comenzó a usarlo en 2016 para ciertos planes y tratamientos, según muestran los documentos.

A medida que Data iSight se generalizó, los pacientes, los médicos y los centros sanitarios empezaron a recibir sorpresas no deseadas. Algunas clínicas que habían negociado contratos con MultiPlan descubrieron que ya no recibían la tarifa acordada y que los pacientes ya no estaban protegidos de facturas elevadas.

Brett Lockhart se sometió a una cirugía de columna en un centro cerca de Cocoa, Florida, que tenía una tarifa negociada con MultiPlan. Cuando su aseguradora utilizó Data iSight, se vio obligado a pagar casi 300.000 dólares. La factura es objeto de disputa y permanece impaga.

Detrás del crecimiento de MultiPlan hubo algo más que un simple aumento en el número de reclamaciones. La tarifa promedio por reclamo también aumentó, dijeron los ejecutivos a los inversionistas.

En una presentación poco antes de convertirse en una empresa que cotiza en bolsa en 2020, MultiPlan enfatizó que sus herramientas eran «escalables»: reducir los pagos en solo medio punto porcentual podría generar 10 millones de dólares adicionales en ganancias, dijo la compañía.

Después de que MultiPlan no alcanzara su objetivo de ingresos para 2022, White, que se había convertido en director ejecutivo, aseguró a los inversores que la empresa tenía un “plan de acción” que incluía “implementar agresivamente nuevas iniciativas con nuestros clientes para ayudarlos a hacer frente a la aceleración de la atención médica”. costos.»

Se espera que un cambio en la metodología de Data iSight, dijo, produzca $6 millones adicionales en ingresos.

MultiPlan dijo a los inversores que planea realizar más «mejoras» en las herramientas, incluido el uso de inteligencia artificial.

Mientras los pacientes y proveedores exigían una explicación por las denegaciones de pago, MultiPlan ha luchado para mantener la confidencialidad de los detalles sobre Data iSight, argumentando en demandas que la información es de propiedad exclusiva.

Entrevistas y documentos, algunos obtenidos después de que el Times presentara una petición ante los tribunales federales, ofrecen algunas ideas.

Data iSight comienza utilizando métodos de fijación de precios de Medicare. Pero los cálculos posteriores son menos transparentes. MultiPlan dice que aplica multiplicadores que permiten una ganancia justa para los hospitales y algo cercano a una tasa justa de mercado para los médicos. Los documentos muestran que MultiPlan permite a las aseguradoras limitar los precios y establecer lo que consideran márgenes de beneficio justos para las instalaciones médicas.

MultiPlan lanzó Data iSight como una alternativa al simple pago de las primas de Medicare, una opción que ofrecen algunas aseguradoras. Pagar alrededor del 120% de la tasa fijada por el gobierno «parece justo, tal vez incluso generoso», dice un documento de MultiPlan, pero esto es «intrínsecamente engañoso» porque «el consumidor promedio no comprende cuán bajas son las tasas de Medicare».

Sin embargo, las entrevistas y los documentos indican que los precios recomendados de Data iSight a veces rondan entre el 160% y el 260% de las tarifas de Medicare, cantidades que los ex empleados de MultiPlan han descrito como «ridículamente bajas» e «increíblemente bajas».

Incluso los honorarios que pueden parecer razonables pueden ejercer presión sobre las prácticas médicas. Por ejemplo, UnitedHealthcare, citando a Data iSight, ofreció al Dr. Darius Kohan aproximadamente el 350% de la tarifa de Medicare por una cirugía para reparar el tímpano de un paciente. Ascendió a $3.855,36.

El Dr. Kohan, que tiene una pequeña práctica en Manhattan, dijo que los magros pagos lo están obligando a considerar unirse a un gran sistema hospitalario o a un grupo respaldado por capital privado.

«Soy un dinosaurio, pero a mis pacientes les gusta así», dijo. «Quizás no pueda soportarlo».